【摘要】 目的：调查北京市西城区11家医院院内护理不良事件现状，为防范护理不良事件发生提供措施。方法：回顾性研究西城区11家医院2017年1-12月自愿上报的557例院内护理不良事件，对不良事件监测上报率、不良事件类别、发生时间段、事件责任人护龄进行分析。结果：护理不良事件上报率最高的是院内压疮;护理不良事件发生频率位于前三位的为管路滑脱206例(36.98%)、院内压疮118例(21.18%)和跌倒113例(20.29%);不良事件发生时间段集中于4：01-8：00和8：01-12：00两个时间段;护龄与不良事件的及时发现相关。结论：医院要进一步完善护理不良事件监测及上报系统，多举措提高护理不良事件的上报水平，从组织系统上改善人员配置并建立组织安全文化，加强护理质量管理，加强业务培训，减少护理不良事件的发生，保障患者安全。

    【关键词】 护理不良事件; 现状分析; 应对措施

    doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.10.082 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2019)10-0-03

    护理不良事件目前尚无统一定义 ......